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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2023

  Verjährungsfrist für Aufwandspauschale (§ 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V)

  …die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses gewertet. Eine Vertrauensgrundlage entstehe in… …geändert worden. Als Prüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist nunmehr jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse… …Vertrauensgrundlage auszugehen. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten… …. Infolgedessen könne sich die Klägerin hier schon nicht auf das Vorliegen eines Umstandsmomentes berufen. Weiter habe das BSG im Urteil vom 17. Dezember 2020… …Krankenhausbehandlung eines anderen Versicherten der Beklagten ist zwar unstreitig. Darauf, welchen Vergütungsanspruch die Klägerin auf Grund welcher konkreten… …festgehalten (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020, a. a. O.). [22] § 275 Abs. 1c SGB V ist mit Wirkung vom 1. Januar 2016 durch Einfügung eines Satzes 4 durch Art. 6… …Satz 3 SGB V wegen eines spezifischen Vertrauensschutzes oder der Verwirkung berufen noch schließt eine entsprechende Anwendung des § 814 BGB den… …anerkannt, sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung allerdings voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren… …auslösenden „besonderen Umstände“ liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf… …Aufwandspauschale ist keine Gegenleistung für die im Einzelnen erbrachten Leistungen des Krankenhauses (BSG, Urteil vom 28. November 2013 – B 3 KR 4/13 R – juris)…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2023

  Implantation von Coils zur Lungenvolumenreduktion

  …Aufklärung des Patienten. Gründe: [8] Die Revision des Krankenhauses ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs. 2 Satz 2 SGG). Die… …. Anhaltspunkte dafür, dass weitere Feststellungen des LSG zur ordnungsgemäßen Aufklärung des Patienten über Chancen und Risiken der Behandlung zu treffen sind… …dabei im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische… …der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau. Für die Teilpopulation der Patientinnen und Patienten mit einem pulmonalen Residualvolumen… …Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28… …ff;BSGvom18.8.2022–B1KR38/21 R – juris Rn. 15 ff). [21] Der Senat hat darauf abgestellt, dass der Anwendungsbereich von Potentialleistungen zur Gewährleistung eines… …allgemeinen Qualitätsgebot vor. Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung… …Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die… …Potential, nicht aber mit der Gewissheit einer erforderlichen Behandlungsalternative für die Patienten ergeben können, fehlt es an der „Erforderlichkeit“… …begründen weder die Einleitung eines Bewertungsverfahrens nach § 137c SGB V durch den GBA noch dessen bloße Dauer das Potential einer Behandlungsmethode…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2023

  Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bei unbegründeter Verlegung

  …Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus wird zwischen dem Träger des Krankenhauses und der Krankenkasse ein gesetzliches öffentlich-rechtliches… …stellt klar, dass die Zulassung des Krankenhauses zur Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtet (vgl. Wahl in… …Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im… …gesetzlich geregelten Anspruch auf Wechsel des Krankenhauses (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 11/07 R, Rn. 13, juris). Die im SGB V geregelte… …Wahl des Krankenhauses aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eingeschränkt (BT-Drs. 11/2237 zu § 38 Abs. 2). Dieser Grundsatz muss nach Überzeugung der… …Patientenautonomie sind Patienten in die Entscheidung über die Verlegung in ein anderes Krankenhaus einzubeziehen und das Für und Wider einer Verlegung, die durchaus… …gerade bei hochbetagten und multimorbiden Patienten auch mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein kann, gemeinsam mit ihnen abzuwägen sein. Ein solches… …Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, denn es geht bei einer auf Schadensersatz gerichtete Forderung in Bezug auf eine Versorgung eines gesetzlich…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Versorgungsauftrag für geriatrische Frührehabilitation

  …Versorgungsauftrages eines Krankenhauses kann nicht auf ein Krankenhaus eines anderen Bundeslandes übertragen werden. [20] Der Beklagte ist auch berechtigt, durch die… …Abs. 1 Satz 3 KHEntgG § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V 1. Eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ist nicht in dem Versorgungsauftrag eines… …Schleswig- Holstein ist im Rahmen der Auslegung des Feststellungsbescheides und des Krankenhausplans zur Bestimmung des Versorgungsauftrages eines… …. Maß und Grenze jeder Vergütungsvereinbarung ist der Versorgungauftrag des Krankenhauses, der sich bei einem Plankrankenhaus u. a. nach den Festlegungen… …Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) dürfen Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nur im Rahmen des Versorgungsauftrages berechnet werden. Der Versorgungsauftrag eines… …Krankenhauses ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den… …geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung ist nicht in dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses enthalten. [8] Der Feststellungsbescheid vom 29. Juni… …Zusatzweiterbildung sei klargestellt, dass die Geriatrie nicht den Rang eines eigenständigen Fachgebietes habe. [11] Mit diesem Vorbringen dringt die Klägerin nicht… …Weiterbildungsordnung vom 25. Mai 2011 sie in Ziffer 20 lediglich als Zusatzweiterbildung für die Neurologie einstuft (vgl. zur separaten Ausweisung eines Fachgebietes im… …Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Leistung ohne Versorgungsauftrag

  …Instrument zur frühzeitigen Klärung der Zahlungspflicht anhand des Status eines Patienten als Versicherter einer Krankenkasse. Sie erfasst jedoch grundsätzlich… …etwa wegen eines fehlenden Versorgungsauftrages des Krankenhauses – zur Leistung nicht verpflichtet war (Wahl in: jurisPK-SGB V, § 109 Rn. 245 m. w. N… …eines stationären Aufenthaltes. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass diese stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war. Eine… …des Krankenhauses die Beklagte selbst davon ausgehe, dass sie nur gegenüber den Ersatzkassen zugelassen sei und für alle anderen Krankenkassen vorab… …diesen Status erst durch Abschluss eines Versorgungsvertrags, welcher der Genehmigung durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde bedürfe… …. Die Zulassung erfolge demgemäß mittels Abschlusses oder Fiktion eines Versorgungsvertrages. Abgesehen von Notfallbehandlungen sei ein Vergütungsanspruch… …für Behandlungen außerhalb des Geltungsbereichs eines Versorgungsvertrages ausgeschlossen (Hinweis auf B 1 KR 2/18 R). [25] Vorliegend, so das… …nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Pflicht des Krankenhauses, die Krankenkasse darauf hinzuweisen, dass ein Vertrag nicht bestehe. Die… …sehe das Gesetz grundsätzlich die Verpflichtung zur Durchführung eines Verwaltungsverfahrens vor. Damit gehe das Gesetz davon aus, dass die Erbringung… …ordnungsgemäße Krankenhausabrechnung bereits keine Fälligkeit der Vergütungsforderung des Krankenhauses eintrete. Zur ordnungsgemäßen Abrechnung gehöre auch die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Vergütung einer vollstationären Behandlung bei einer vierstündigen Aufenthaltsdauer zur Beseitigung einer Beckenendlage des Ungeborenen

  …Mittel eines Krankenhauses. Insbesondere könne es zu einem Abfall der Herztöne von Kind und/oder Mutter, zur Atemnot der Mutter bis hin zum… …äußeren Wendung zwingend nicht nur unter Vorhaltung, sondern auch Freihaltung der intensivmedizinischen Ressourcen eines Krankenhauses unter stationären… …stationäre Krankenhausbehandlung die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses mit den… …Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Dabei werde die Entscheidung zum… …Ungeborenen § 39 Abs. 1 Satz 2, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V 1. Der Versuch einer äußeren Wendung bei einer Beckenendlage eines Ungeborenen erfordert aufgrund der… …damit verbundenen speziellen Risiken den Einsatz der Mittel des Krankenhauses. 2. Eine Aufenthaltsdauer der Schwangeren von rund vier Stunden schließt… …eine vollstationäre Behandlung nicht von vornherein aus. Es kommt entscheidend darauf an, dass die Schwangere die Infrastruktur des Krankenhauses – die… …Versicherten. Eine vollstationäre Behandlung und eine entsprechende Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses liege nicht vor, wenn –… …Verbleib des Patienten über Nacht in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, könne aber im Einzelfall, z. B. bei Komplikationen… …Stunden eine vollstationäre Behandlung nicht von vornherein aus. Eine 24-stündige Mindestaufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus oder ein Aufenthalt…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Lipofilling zur Brustangleichung nach Krebserkrankung (neue Behandlungsmethode)

  …Lipofilling ggf. verbundene theoretische Risiko eines Rezidivs der Krebserkrankung stellt keine medizinische Kontraindikation dar. Es wird jedoch eine… …zur Beseitigung der deutlichen Asymmetrie sei. [28] Die Klägerin führt unter Vorlage eines Attests des Instituts für I vom 16. 09. 2022 (Bl. 88–89 der… …Kammer hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens bei dem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe H (Bl. 74–83 der Gerichtsakte). [35]… …kann. [44] Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere… …bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für die Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten… …Narbenkonstriktionen besonders gut kompensiert werden. [58] Durch den Sachverständigen ist ebenfalls umfasst herausgearbeitet worden, dass bei Patienten wie der Klägerin… …Verwendung eines Brust-Implantats ist durch den Sachverständigen angegeben worden, dass die bereits eingesetzten Implantate wegen einer Kapselfibrose entfernt… …werden mussten. Die erneute Nutzung eines Implantats sei daher keine geeignete Therapieoption. [64] Im Hinblick auf die DIEP-Flap Operation wurde plausibel…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan

  …Verpflichtung der Planungsbehörde lediglich zur Neubescheidung gemäß § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO. 2. Die zur Ermittlung der Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses… …. April 1991 (BGBl. I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz vom 28. Juni 2022 (BGBl. I S. 938). Die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den… …festgestellt. Der Bescheid der zuständigen Landesbehörde über die Planaufnahme eines Krankenhauses ist konstitutiv. Er enthält die Entscheidung über den Antrag… …Bedarfsanalyse in einem Krankenhausplan sind kein hinreichender Grund für die Verneinung der Spruchreife eines Anspruchs auf Aufnahme in den Krankenhausplan und… …länderübergreifenden Wanderungsbewegungen von Patienten werde für den Landkreis C. von einem regionalen Bedarf von rund 18 Betten ausgegangen. Der Bedarf werde durch das… …verfügten auch über Kapazitäten der Fachrichtung PSY und damit über ein breiteres Versorgungsspektrum für Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen. [4] Auf… …könne die Bedarfsgerechtigkeit der von der Klägerin geplanten PSM-Abteilung mangels eines ordnungsgemäß erstellten Krankenhausplans nicht beurteilen. Für… …wie die Klägerin – auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür… …hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und… …des Krankenhausträgers, seinem Krankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot den Status eines Plankrankenhauses zu verleihen, der Voraussetzung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Vergütungsanspruch für stationäre Behandlung in Phase B der neurologischen Rehabilitation

  …Rehabilitationseinrichtung und des Krankenhauses gleichermaßen auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind, erfolgt in… …Umstritten ist ein weitergehender Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhausträgers für die stationäre Behandlung eines Versicherten der beklagten… …erlitt am 25. März 2016 im Rahmen eines Herzinfarktes der Herz-Vorderwand einen Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern und musste wiederbelebt werden… …. Sowohl der klinische Verlauf nach Beendigung eines künstlichen Komas wie auch die Untersuchung des Blutes und die MRT Untersuchung des Gehirns ergaben den… …Rechnung, die die Beklagte zunächst zahlte. [8] Im Ergebnis eines im Folgenden von der Beklagten eingeleiteten Prüfverfahrens (Gutachten des MD vom 24… …, Herstellen der Kooperationsfähigkeit für den Umgang mit dem Patienten und für die Therapien). Durch zielgerichtetes Orientierungs- und Aufmerksamkeitstraining… …insbesondere für orientierungs- und verhaltensgestörte Patienten wichtig, damit sie in der weiterführenden Versorgung durch andere, zum Beispiel durch… …Familienmitglieder, im Alltag führbar seien. Die Betreuung von Patienten mit einer aufsichtspflichtigen Orientierungs- und Verhaltensstörung erfordere einen deutlich… …Ausschöpfung eines vorhandenen Rehabilitationspotenzials sei keine Option, wenn wie hier eine schwerwiegende Funktionsstörung vorliege, die bei vorhandenem… …Rehabilitationspotenzial therapiefähig sei. Ansonsten könnten zum Beispiel alle unfallverletzten Patienten gleich in ein Pflegeheim verlegt werden, um eine Harnwegsinfektion…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Verjährungsfrist für Aufwandspauschalen (§ 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V)

  …10. 12. 2015, BGBl I 2229), dass als Prüfung nach S. 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist, mit der die Krankenkasse den MDK… …Ausdruck eines allgemeinen Rechtsprinzips der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht abzustellen. [4] Die Klägerin hat beantragt, [5] die Beklagte zu… …45 SGB I bestimmte Verjährungsfrist von vier Jahren sei Ausdruck eines allgemeinen Prinzips, das der Harmonisierung der Vorschriften über die… …Aufwandspauschale aus, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V… …Krankenhaus einen bestehenden Pflegegrad unverzüglich zu übermitteln hat, sobald dieses ihnen anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung… …eines allgemeinen Rechtsprinzips des Sozialrechts (dazu a). Diese war im Zeitpunkt der Klageerhebung auch noch nicht abgelaufen (dazu b). [27] a) Gemäß §… …Verjährung ist Ausdruck eines allgemeinen Rechtsprinzips des Sozialrechts (so BSG, Urteil vom 21. 04. 2015 – B 1 KR 11/15 R, amtl. Rn. 14 mwN) und war… …, Urteil vom 21.04.2015–B1KR11/15 R, amtl. Rn. 13, dort zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses; Urteil vom 23. 06. 2015 – B 1 KR 26/14 R, amtl. Rn. 44 mwN… …. 04. 2015 –B1KR11/ 15 R, Rn. 12, zum Vergütungsanspruch des Krankenhauses; ebenso Urteil vom 17. 12. 2013 –B1KR71/12 R, amtl. Rn. 12, zum…

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