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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2024

  Nachkodierung nach Abschluss einer MDK-Prüfung

  …Krankenkasse in den Prüfauftrag konkret die von dem Krankenhaus abgerechnete Nebendiagnose aufnimmt, die sie beanstandet und zur Prüfung durch den MDK stellt. 2… …. Ein Krankenhaus kann folglich eine bisher nicht abgerechnete Nebendiagnose auch dann nachkodieren, wenn der MDK die Abrechnung auf von der Krankenkasse… …bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen klagendem Krankenhaus und Krankenkasse gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig (stRspr. BSG, Urteil vom… …vom 18. 05. 2021, B 1 KR 34/20 R Rn. 32). [28] a) § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV 2016 sieht vor, dass Korrekturen oder Ergänzungen der von dem Krankenhaus… …Vergütungsforderung eines Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer – präkludierter – Daten durchgesetzt werden kann. Das Krankenhaus verliert das Recht, den… …überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert (BSG, Urteil vom 18. 05. 2021, B1KR37/20 R… …Abs. 1 Nr. 7 SGB V als Krankheitsdiagnose nach der ICD-10 zu kodieren, wenn sie für das Versorgungsgeschehen im Krankenhaus von Bedeutung sind. Deren… …und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.“ Es obliegt daher dem Krankenhaus, aus allen Diagnosen, die den… …der Krankenkasse weitere Diagnosen bekannt sind. Solche, die von dem Krankenhaus nicht als abrechnungsrelevant eingetragen wurden, können auch von dem…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2024

  Gesetzliches Aufrechnungsverbot

  …die Aufrechnung unstrittiger Behandlungskosten mit einer Forderung aus dem Behandlungsfall G. erklärt. Dieser wurde vom 26.–27. 03. 2021 im Krankenhaus…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2024

  Wirtschaftlichkeitsgebot; Abgabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten

  …unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. d. § 39 Abs. 1… …Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die… …Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software („Grouper“) die entsprechende DRG ermittelt (sog… …uneingeschränkt auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen… …Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt auch Krankenhäuser bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Sorgfaltsanforderungen an eine Kinderkrankenschwester

  …Krankenschwester in einer sehr seltenen Notfallsituation. 4. Ein Patient, der sich auf Anraten eines Arztes in ein Krankenhaus begibt, in welcher jener Arzt in… …bestimmten Lebensmitteln wie insbesondere Nüssen, sondern oftmals auch von in den Mund genommenen Spielsachen verursacht. Im Krankenhaus drohen sie deshalb im… …einer Medikamenteninjektion 10–15 Minuten zugewartet werden müsse, ist überzogen und mit dem Alltag in einem Krankenhaus kaum vereinbar. [46] cc) Gegen… …. Ein Patient, der sich auf Anraten seines Arztes, mit dem er einen Behandlungsvertrag geschlossen hat und dem er vertraut, in ein Krankenhaus begibt, in… …unmittelbar lebensbedrohten Patienten in eine andere Klinik zu diesem Zweck ist deshalb verbreitet und zulässig. Ein kleineres Krankenhaus ist nicht gezwungen… …in ein großes Krankenhaus mit entsprechender apparativer und personeller Ausstattung für jedermann nachvollziehbar viele Vorteile. Insofern ist die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Umfang des Versorgungsauftrags für Leistungen der neurologischen Frührehabilitation der Phase B

  …Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Leistungen der neurologischen Frührehabilitation der Phase B ist berechtigt, den OPS-Code 8-890… …Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die Krankenkassen im Freistaat Thüringen schlossen im November 2014 mit der Rechtsvorgängerin der… …. 2018 entschied der Freistaat Thüringen, dass das Krankenhaus der Klägerin in den Krankenhausplan zum 01. 08. 2018 aufgenommen ist. Als Fachabteilung wird… …gegeben sei. Das Krankenhaus erhalte daher als Fachklinik den Versorgungsauftrag in dem oben im Bescheid aufgeführten Umfang. Die Aufnahme der bisherigen… …Versorgungsauftrag des Krankenhauses aus dem unter Ziff. 13.2 für das jeweilige Krankenhaus aufgeführten Datenblatt, das Bestandteil des Feststellungsbescheides ist… …Datenblatts, der Bestandteil des Feststellungsbescheides sei, nur für die Fachabteilung neurologische Frührehabilitation nach Phase B gegeben. Das Krankenhaus… …das klagende Krankenhaus nicht über eine Fachabteilung Geriatrie verfüge, abgewiesen. Die dortigen Ausführungen ließen sich nach Ansicht der Beklagten… …Krankenhaus jedoch nur über zwei Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, mithin stünden auch die Vorgaben des § 6 Abs. 1a KHG i. V. m. § 4 Abs. 3… …Voraussetzung für die Ausweisung des entsprechenden Versorgungsauftrags im Krankenhausplan, über den das Krankenhaus der Klägerin nicht verfüge, sondern zugleich… …Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Berücksichtigung von Abrechnungskorrekturen als Folge von MDK-Prüfungen im retrospektiv festgesetzten Erlösbudget

  …Krankenhausleistungen (IST-Leistungen) zugrunde zu legen. 3. Eine mögliche Verringerung der vom Krankenhaus im abgelaufenen Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten… …unterschiedlichen Lastenverteilung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern dürfe durch die Einbringung späterer MDK-Prüfungsergebnisse in die IST-Werte zum… …MDK-Abrechnungsprüfungen betreffen, sondern die davon unabhängigen Prüfungen, ob ein Krankenhaus überhaupt bestimmte strukturelle Voraussetzungen für die Vereinbarung und… …Urteilsabschrift) systematische Unterscheidung des KHEntgG 2016 zwischen der Ermittlung des Erlösbudgets und der Abrechnung der vom Krankenhaus im betreffenden… …Grundkonzeption von der Aufstellung des Erlösbudgets zu trennen. Das Krankenhaus erhält das vereinbarte oder – falls eine Vereinbarung hierüber ganz oder teilweise… …, juris Rn. 20). Für Streitigkeiten zwischen dem Krankenhaus und dem Kostenträger über die Leistungsabrechnung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten… …KHEntgG 2016). Erlöst das Krankenhaus in einem Kalenderjahr weniger als vereinbart, erhält es von den Kostenträgern grundsätzlich zusätzlich zu den… …2016). Von Mehrerlösen muss das Krankenhaus grundsätzlich 65 v. H. an die Kostenträger abführen (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG 2016). Der Erlösausgleich… …Vertragsparteien zu verteilen und die Vertragsparteien zudem dazu anzuhalten, ein realistisches Erlösbudget zu vereinbaren, sowie das Krankenhaus zu veranlassen, das… …, juris Rn. 24). Wegen der drohenden, für das Krankenhaus ungünstigen Ausgleichsverpflichtung bei einem tatsächlichen Mehrerlös wird jenes in der Regel…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Aufwandspauschale für MDK-Prüfung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Rechnung für den stationären Aufenthalt mit der Hauptdiagnose M48.02, welche bei der Beklagten am 23. bzw. 26. Januar… …SGB V in der bis 31. Dezember 2019 geltenden Fassung vom 23. Dezember 2016 (aF). Danach habe die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in… …MDK i. S. d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 2… …. Aufgrund der Durchführung einer Abrechnungsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c Satz 1 SGB V aF sei dem Krankenhaus durch die erneute… …MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert habe. Weiterhin habe der Gesetzgeber ausdrücklich noch einmal darauf… …hingewiesen, dass eine derartige Prüfung dann durch eine Pauschale zu entschädigen sei, wenn dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand entstehe und es nicht zu… …Zeitpunkt, in welchem der Prüfauftrag der Krankenkasse dem Krankenhaus zugeht; dies geschieht regelhaft in Gestalt der Prüfanzeige (BSG, Urteil vom 16. Juli… …Satz 3 SGB V a. F.: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine… …Krankenhaus erfordert. Satz 4 wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2016 neu eingefügt. [18] Der Anspruch auf Entrichtung einer Aufwandspauschale ist im Fall der… …Krankenhaus obliegenden Informationspflicht. [22] Nach alledem kann die Klägerin die Zahlung einer Aufwandspauschale beanspruchen, denn es liegt kein Fall einer…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Erweiterung der Prüfung durch den MDK

  …Krankenhaus die Übermittlung von Unterlagen auf die zur Prüfung der Diagnose erforderlichen Unterlagen beschränken. 2. Der Aufforderung, Unterlagen vorzulegen… …, die sich augenscheinlich außerhalb des Prüfauftrages bewegen, muss das Krankenhaus nicht nachkommen. 3. Möchte der MDK die Prüfung erweitern, muss er… …das dem Krankenhaus anzeigen (§ 6 Abs. 3 Satz 5 und 6 PrüfvV). Unterbleibt die Anzeige, ist das Krankenhaus mit Unterlagen, welche die erweiterte… …Beklagten Versicherte H1 (geb. 1935; im Folgenden: Versicherter) wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 26. 09. 2018 bis 15. 10. 2018 vollstationär behandelt… …über die Erweiterung zu informieren. Dem Krankenhaus müsse nach § 6 Abs. 3 Satz 6 PrüfvV eine Erweiterung des Prüfgegenstandes angezeigt werden. Als… …Verfügung gestellt. Die beanstandete Hauptdiagnose und die beanstandeten OPS seien nicht Gegenstand des Prüfauftrages gewesen. Das Krankenhaus müsse nur die… …. Das Krankenhaus sei nicht berechtigt, auf die Übersendung explizit angeforderter Unterlagen zu verzichten. Die Klägerin sei mit der Vorlage… …keine Sperrwirkung. Allerdings müsse eine Erweiterung des Prüfauftrages dem Krankenhaus gem. § 6 Abs. 3 Satz 6 PrüfvV angezeigt werden. Allein durch die… …Diagnosen/OPS als prüfwürdig erachte, so sei er verpflichtet gem. § 6 Abs. 3 Satz 6 PrüfvV dies dem Krankenhaus SGB V KRS 12.23 375 mitzuteilen; hierbei handele… …es sich nicht lediglich um eine reine Ordnungsvorschrift. Der Sinn und Zweck der Regelung bestehe darin, dem Krankenhaus nach Mitteilung des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Notwendiger Inhalt einer Leistungsentscheidung der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV

  …Krankenhaus der Klägerin wurde vom 15. 9. 2018 bis zum 23. 9. 2018 ein bei der beklagten Krankenkasse versicherter Patient behandelt (D., geb. 1981). Der… …und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.“ [22] § 8 PrüfvV bestimmt: „ 1 Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur… …wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. 3 Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb… …zwischen Krankenhaus und MD(K) stattfinden soll. Dass nach Abschluss des Prüfverfahrens ein weiterer Austausch im Hinblick auf die Leistungsentscheidung zu…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2023

  Finanzierung der Mehrkosten für die Umsetzung der PPP-Richtlinie

  …Gesamtbetrags für das – hier streitgegenständliche – Jahr 2020 sind in § 3 Abs. 3 BPflV normiert. Demnach ist für die Jahre ab 2020 für ein Krankenhaus ein… …wird. Erfasst ist damit dasjenige Personal, welches das jeweilige Krankenhaus im Jahr 2020 zusätzlich benötigt, um die Vorgaben der PPP-Richtlinie zu… …Weiteres die Personalkosten für das gesamte therapeutische Personal im Jahr 2020, welches sich auf Grundlage der PPP-Richtlinie für das Krankenhaus errechnet… …Wirtschaftlichkeit der dem einzelnen Krankenhaus entstehenden Pflegepersonalkosten wird nicht geprüft und § 275c Abs. 6 Nr. 1 des SGB V ist zu beachten; die Bezahlung… …G-BA-Festlegungen im einzelnen Krankenhaus verbundenen Mehrkosten sind über den Gesamtbetrag zu berücksichtigen. Mit Blick auf die befristeten Zuschläge nach 5 Absatz… …G-BA-Festlegungen im einzelnen Krankenhaus verbundenen Mehrkosten […] über den Gesamtbetrag zu berücksichtigen“ seien. Auch wird in der Begründung in diesem…

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