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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2020

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Notfallbehandlungen

  …sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Leistungen, die imQuartal 2/2014 in der Notfallambulanz eines Krankenhauses erbracht wurden. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines… …156 KRS 05.20 SGB V ♦ Vergütungsanspruch des Krankenhauses für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Notfallbehandlungen § 76, § 95 Abs. 3… …, § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V 1. Auch bei Notfallbehandlungen des Krankenhauses, die innerhalb der üblichen vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten… …Erkennung eines Notfalls erforderliche Diagnostik oder eine erforderliche Erstversorgung SGB V KRS 05.20 157 verweigert wird, oder indem Krankenhäusern die… …im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gelegenen Krankenhauses. Im Quartal 2/2014 erbrachte sie in ihrer Notfallambulanz ambulante… …nicht als Notfälle zu beurteilen wären, stets mit derNotfallpauschale nach GOP 01210 EBM-Ä, da auch zum Ausschluss eines Notfalles ein… …habe jedoch Diagnosen ohne Notfallcharakter angegeben. Dazu listete die Beklagte einige der Behandlungsfälle mit Diagnosen wie „offene Wunde eines oder… …. Mit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch in Fällen, in denen die Patienten mit dem Rettungsdienst in ihre – der Klägerin–Notfallambulanz… …Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedürfe und eine Versorgung durch einen Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich… …Prüfung von Dokumentationen oder die Möglichkeit eines unbefristeten Nachschiebens von Gründen sei damit nicht vereinbar. Gründe: [14] Die zulässige…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2020

  Stationäre medizinische Rehabilitation durch ein Krankenhaus im Notfall

  …klagende Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten, der aus der gesetzlichen… …. Endet die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines Versicherten, weil dieser nicht mehr einer Versorgung mit den Mitteln des Krankenhauses bedarf… …zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf zumindest eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses… …hierauf nicht ausgelegten Krankenhauses erfolgt, gilt dies für die Versorgung eines Versicherten mit stationärer medizinischerRehadurchein Krankenhaus im… …Krankenhauses für die Reha-Notfallbehandlung beläuft sich der Höhe nach auf die Vergütung von Krankenhausleistungen, wie wenn das Krankenhaus im kurativen Notfall… …Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die… …Patienten untergebracht und verpflegt werden können (vgl. § 107 Abs. 1 SGB V). Reha- Einrichtungen im Sinne des SGB V sind Einrichtungen, die 1. der… …stationären Behandlung der Patienten dienen, um a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu… …beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b) eine Krankheit zuheilen, ihre… …Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Strahlentherapie; Abrechnung mehrerer Fraktionen pro Tag

  …. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit liegt vor bei einem Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Ob einem… …notwendige medizinische Behandlung in jeder Hinsicht und ausschließlich nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden können (Noftz in… …medizinische Notwendigkeit für die Behandlung der Versicherten mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses bestand, so dass der Anspruch auf Klägerin auf… …. 2018 – S 198 KR 1779/16 –) Sachverhalt: [1] Streitig sind Kosten einer Krankenhausbehandlung. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung von… …Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses. Sie nahm die 1952 geborene Versicherte der Beklagten B S vom 17. Januar 2012 bis… …zum 27. Januar 2012 wegen eines kleinzelligen Karzinoms der Vulva zur Behandlung auf. Während der stationären Behandlung wurde die Versicherte täglich… …abgerechneten Prozeduren 8-522.91 ergebe sich nunmehr die DRG R62A. Die Beklagte bat um die Übermittlung eines entsprechend korrigierten Datensatzes. [6] Die… …Einzeldosen nur ein einziger Bestrahlungsvorgang nötig sei, es keiner Tischverschiebung oder Umlagerung der Patienten bedürfe. Die in dem OPS selbst enthaltene… …innerhalb eines Zielvolumens erfasse. Mehrfach zu kodieren seien nur mehrere Fraktionen und nicht mehrere Körperregionen. Aus der Definition der Fraktion… …Fallpauschalenkatalog sieht für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalls zu einer DRG zwei Schritte vor: Zunächst ist die durchgeführte Behandlung entsprechend…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Rechnungskorrektur nach MDK-Prüfung

  …offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses in Betracht. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das… …Vergütungsforderung des Krankenhauses führen, nicht aus. (amtlicher Leitsatz) LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 10. 12. 2019 – L 11 KR 794/19 – Sachverhalt: [1] Zwischen… …vorbehaltlos eine plausible Schlussrechnung für die Behandlung eines Versicherten, sei eine Forderung weiterer Vergütung bis zum Ablauf des folgenden vollen… …Vertragsparität sei. Dies setze denknotwendig voraus, dass Prüfungsergebnisse für beide Seiten verwertbar seien. Eine Korrektur oder Ergänzung eines Datensatzes im… …die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nrn. 1 bis 8 abschließend aufgezählten… …ist, dass die bei der Entlassung des Patienten maßgebliche Hauptdiagnose unrichtig ist oder die Nebendiagnosen (§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 SGB V)… …PrüfvV 2016 befasst sich lediglich mit dem Fall eines erlösmindernden Prüfungsergebnisses. Der PrüfvV 2016 kann jedoch nicht entnommen werden, dass eine… …Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch… …unzulässigen Rechtsausübung in Form der Verwirkung setzt voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat… …Umstände“ liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Qualitätsgebot; Lungenvolumenreduktion durch Coils bei Lungenemphysem

  …unbedingten Zahlungsanspruch eines Krankenhauses auf nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen. Eine NUB-Vereinbarung (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) regelt lediglich… …eines Krankenhauses für nicht erforderliche Krankenhausbehandlung zählt dagegen nicht zu den genannten Gegenständen. Die Vertragsgegenstände betreffen… …anzusehen. 5. Bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lungenvolumens zur Behandlung eines Lungenemphysems handelte es sich im Jahr 2013 um eine… …die Rechnung. Sie forderte auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), wonach es sich um eine dem… …Lungenvolumenreduktion durch Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems entspreche nicht dem Qualitätsgebot und könne daher nicht zulasten der gesetzlichen… …Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten nicht. Der Anspruch auf Vergütung (dazu a) setzt auch im… …. durch Art. 4 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. 2. 2013, BGBl. I 277, m. W. v. 26. 2. 2013; vgl. entsprechend BSG… …des zugelassenen Krankenhauses, dem Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) zu leisten. Die Leistung des… …Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl. BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4–2500 § 39 Nr. 10, Rn. 10)… …Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Wirtschaftlichkeitsgebot beim individuellen Heilversuch

  …Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten… …Vergütungsanspruch für rechtswidrige Behandlungen. Unbeachtlich ist insoweit, ob die Behandlung aus der Sicht eines „verständigen Patienten“ objektiv medizinisch… …aufrechnete, kann der erkennende Senat wegen fehlender Feststellungen des LSG zu den Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs des Klägers für die stationäre… …Vergütung von 113.300,29 Euro für die stationäre Behandlung des Versicherten zusteht. Es steht nicht fest, dass der Kläger die Voraussetzungen eines… …Krankenhausvergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) dem Versicherten im Rahmen… …des Versorgungsauftrags (bei Hochschulkliniken: § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 2 KHEntgG) zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung… …notwendig sind“. Diese „allgemeinen Krankenhausleistungen“ werden nach § 7 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern u. a. mit… …hinaus im Sinne einer generellen Erlaubnis aller 126 KRS 04.20 SGB V beliebigen Methoden für das Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V… …. 4 Satz 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der… …. Soweit ein entsprechendes medizinisches Erfordernis besteht, handelt es sich nur um eine notwendige, nicht aber um eine hinreichende Bedingung eines…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2020

  Überwachung einer Ärztin in der Weiterbildung

  …Untersuchung kam es zu einer Dissektion eines Herzkranzgefäßes. Daraufhin kam der Zeuge Dr. A hinzu und versuchte, den Riss mit einem Stent zu verschließen… …anatomische Besonderheit eines zu steilen Gefäßabgangs beherrschen können. [7] Die Klägerin hat weiter behauptet, infolge des Eingriffs seien gravierende… …eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. C und Anhörung der Klägerin und der Beklagten zu 2 sowie Vernehmung der Zeugen Dr. A und… …, dass die Klägerin von den Beklagten gemäß §§ 280 Abs. 1, 630a, 823 Abs. 1, 831 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB die Zahlung eines Schmerzensgeldes oder materiellen… …. Allerdings darf dem Patienten, der Anspruch auf eine ärztliche Betreuung hat, die fachärztlichem Standard entspricht, hierdurch kein zusätzliches Risiko… …Überwachung von einem angrenzenden Monitorraum kann im Hinblick auf die Sicherheit des Patienten als jedenfalls gleichwertig angesehen werden. Dies ergibt sich… …als „allgemeiner“ Hintergrunddienst im Bereich des Krankenhauses aufgehalten habe und erst habe herbeigerufen werden müssen, als Komplikationen… …der Fall, so steht es dem Patienten im Rahmen seiner freien Selbstbestimmung natürlich frei, sich für eine geringerwertige Behandlung zu entscheiden…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2020

  Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE)

  …, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.)… …Rahmen der Kodierung der OPS 8–987 genügt eine Dokumentation nach drei Modulen, darunter eines Basisblocks mit einem Zeitumfang von 100 Minuten. 2. Eine… …aufgenommen wegen zunehmender Verwirrtheit und eines Erysipels am Unterschenkel. Es wurde eine Sepsis durch Streptokokken der Gruppe B diagnostiziert. Nach… …eingewiesenes Pflegepersonal unter Aufsicht eines Krankenhaushygienikers. [3] Der Kläger rechnete die Krankenhausbehandlung mit Rechnung vom 21. 3. 2016 und nach… …durchschnittlicher Mehraufwand > Stunden/Tag kann aufgrund täglicher, pauschaler Angabe eines 100-minütigen Basiszeitblocks nicht nachvollzogen werden.“ Die Kriterien… …eines dokumentierten durchschnittlichen Mehraufwandes von mindestens zwei Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung. Eine… …durchschnittliche Mehraufwand von mindestens zwei Stunden täglich während der Behandlung und Isolierung könne anhand der pauschalen Dokumentation eines 100-minütigen… …die Dokumentation eines zeitlichen Mehraufwandes in drei Modulen, einem Modul „Basisblock“, einem Modul „Patienten-abhängiger Block“ (Wechsel von… …einem Modul „zusätzliche Leistungen“ (Patienten- und Angehörigengespräche zu MRE, Mehraufwand diagnostische und therapeutische Maßnahmen im… …Schlussdesinfektion [27] – Patienten- und Angehörigengespräche zum Umgang mit MRE [28] – Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unter besonderen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2020

  Grundsätze für das Verfahren in der Schiedsstelle nach § 18a KHG

  …bringt, obwohl im Streit ist, ob die Leistungen der Honorarärzte vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst sind und die erforderlichen Mindestmengen… …Patienten zur Durchführung von Knie-TEP-Implantationen in das Krankenhaus der Beigeladenen ein. [4] Im Jahr 2013 kam es zu einem Rückgang auf 27 Operationen… …bei den Leistungen der niedergelassenen Ärzte überhaupt um Krankenhausleistungen handelte, sowie zwecks Prüfung eines Verstoßes gegen § 18 KHEntgG… …Krankenhausleistungen, die nicht unter Umgehung des Belegarztsystems erbracht würden. Durch das Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für… …Schiedsstellenentscheidung entspreche nicht den geltenden Rechtsvorschriften. Die überwiegende Behandlung von Patienten durch einen Vertragsarzt, der diese selbst in das… …verstoßen werde, der es Krankenhäusern und ihren Trägern nicht gestatte, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu… …§ 2 KHEntgG. Die Schiedsstelle habe jedoch verkannt, dass Knie-TEP-Implantationen nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Beigeladenen… …Bedeutung zugelassen. Die Frage der Zulässigkeit des Einsatzes eines sogenannten Honorararztes im Krankenhaus und der damit verbundenen Abrechnung von… …des KHG nicht. Ein unmittelbarer Rückgriff auf die für den Erlass eines Verwaltungsaktes geltenden Vorschriften im VwVfG NRW scheidet aus, weil es sich… …haben die Vertragsparteien nach Maßgabe der §§ 3 bis 6a und unter Beachtung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses (§ 8 Abs. 1 Satz 3 und 4) und – seit…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2020

  Mindestmerkmale der Intensivüberwachung gemäß Kode OPS 8–980

  …an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen mussten. Die Einrichtung eines Bereitschaftsdienstes der Stufe „D“ für die… …aller dort behandelten Patienten hat. (redaktionelle Leitsätze) LSG NRW, Urt. v. 10. 07. 2019 – L 10 KR 538/15 – (Vorinstanz: SG Aachen, Urt. v. 04. 08… …Versicherte, die Patienten [4] – E (stationärer Aufenthalt 2. 1. 2010 bis 16. 2. 2010) – C (stationärer Aufenthalt 5. 5. 2010 bis 17. 6. 2010) – S (stationärer… …Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus um einen sogenannten Parteienstreit im… …begründet. Allerdings habe die Klägerin nicht die Prüfungsfrist des § 275 Abs 1c i. V.m Abs 1 SGB V versäumt, denn die Überprüfung der Abrechenbarkeit eines… …Intensivstation immer noch planmäßig der Anästhesist anwesend gewesen. Wäre dieser zu einem Notfall innerhalb des Krankenhauses gerufen worden, wäre die… …bei einer dies unter allen vorhersehbaren Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen, Dienstplanung des Krankenhauses… …Anästhesisten als auch des Internisten nicht erfüllt; im Übrigen mangele es letzterem auch an der Kenntnis der aktuellen Probleme der Patienten. [11] Die Klägerin… …auch begründet, denn die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung eines Erstattungsbetrags i. H. v. insgesamt 178.799,66 EUR nebst Zinsen. Einwendungen und… …voraus, dass der Berechtigte (hier die Klägerin) im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne Rechtsgrund erbracht hat (vgl…

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