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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Grundsatz der monokausalen Kodierung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelte im Jahr 2016 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten… …(Nasenmuschellateralisation beidseits). Das Krankenhaus kodierte bei der Abrechnung u. a. die Prozeduren OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-214.6 (Plastische… …SG-Entscheidung aufgehoben und die KK zur Zahlung verurteilt: Das Krankenhaus habe für die partielle Maxillektomie OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen… …Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. z. B. BSG vom 16. 12. 2008… …– B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn. 9 mwN, stRspr) und begründet. Dem Krankenhaus steht der noch nicht beglichene… …Nr. 1). [9] Dem Krankenhaus stand für den streitigen Behandlungsfall ein Vergütungsanspruch zu (dazu 1.). Zutreffend hat das LSG entschieden, dass das… …Krankenhaus für die durchgeführte Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen (partielle Maxillektomie) OPS 5-771.10 kodieren durfte. Die Voraussetzungen… …. Auch sonst stehen der Kodierung von OPS 5- 771.10 keine Ausschlussregelungen entgegen (dazu 2.). [10] 1. Dem Krankenhaus stand für den streitigen… …Maßstäben kodierte das Krankenhaus zu Recht die durchgeführte partielle Maxillektomie mit OPS 5- 771.10. Bei der Maxillektomie handelte es sich um eine… …Krankenhausentgeltgesetz der OPS – wie hier (dazu c) – keine ausdrücklichen Vorgaben machen. [19] bb) Die hier vom Krankenhaus durchgeführte partielle Maxillektomie war eine…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Geltung der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 für sachlich-rechnerische Prüfungen

  …klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten H. R. (im Folgenden: der Versicherte) stationär vom 13.4. bis 23. 5… …Zusatzentgelte korrekt?“. Der MDK bat das Krankenhaus um Übersendung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden… …entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht, oder ob die KK mit einem aus der Behandlung des Versicherten… …Rechtsfolge, dass ihrer Art nach konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber… …Abrechnungselemente. Daraus kann das Krankenhaus ohne nähere inhaltliche Prüfung und Bewertung nicht entnehmen, welche konkreten Unterlagen der MDK verlangt. [15] Ob… …das Krankenhaus hinsichtlich der oben genannten, ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen präkludiert ist, ergibt sich aus den Feststellungen des… …LSG nicht. Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den… …MDK zu übermitteln. Es steht nicht fest, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des MDK mit der Unterlagenanforderung zuging und ob die Unterlagen beim… …Unterlagenanforderung. Für den Fall, dass die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die der MDK mit Schreiben vom 16. 6. 2016 beim Krankenhaus angefordert hatte… …, aus vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen erst nach Ablauf der Frist dem MDK zugegangen sind, darf es diese Unterlagen nicht berücksichtigen. Welche…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2023

  Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bei unbegründeter Verlegung

  …zur Versorgung der Versicherten zugelassenes Krankenhaus (§ 108 SGB V). Sie behandelte den bei der Beklagten versicherten H. S. (im Folgenden… …Evangelische Krankenhaus H. verlegt. Dort blieb er bis zum 1. Oktober 2019. Der Versicherte verstarb im April 2021. [3] Die Klägerin rechnete ihre Leistungen mit… …Gutachten vom 6. Juli 2020 zu dem Ergebnis, dass die Verlegung zur externen Geriatrie ins Evangelische Krankenhaus H. nicht notwendig gewesen sei. Die… …, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom… …bestimmt, dass eine Verlegung vorliegt, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24… …ein anderes Krankenhaus von dem verlegenden Krankenhaus ein Abschlag (nur) vorzunehmen, wenn die im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene mittlere… …Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus wird zwischen dem Träger des Krankenhauses und der Krankenkasse ein gesetzliches öffentlich-rechtliches… …Zur Überzeugung der Kammer hat die Klägerin durch die Verlegung des Versicherten in das evangelische Krankenhaus H. eine Pflicht gemäß § 109 Abs. 4 S 2… …Krankenhaus notwendig sind, insbesondere u. a. die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur… …sich ausdrücklich aus § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V. Danach ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2023

  Zeitliche Geltung der Aufschlagsregelung in § 275c Abs. 3 SGB V

  …Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). [2] Die Klägerin ist ein zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten zum Behandlungszeitpunkt versicherte Herr G. wurde… …Mitteilung des Leistungsentscheides der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus sei. [17] Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten im Einzelnen… …selbst ergeben. 2. [22] Rechtsgrundlage für die Festsetzung eines Aufschlags gegenüber einem Krankenhaus ist § 275c Abs. 3 SGB V. Maßgeblicher Zeitpunkt… …§ 275c Abs. 2 S. 4 SGB V: [28] „1. bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den Medizinischen… …Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, [29] 2. bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus… …zwischen 40 Prozent und unterhalb von 60 Prozent liegt, SGB V KRS 08.23 255 [30] 3. bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter… …überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus ab dem Jahr 2022 auch nach Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren… …Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus sowie zur Anpassung weiterer Regelungen im Krankenhauswesen und in der Digitalisierung (Krankenhauspflegeentlastungsgesetz, BGBl I, S… …Differenz zwischen dem ursprünglich vom Krankenhaus zu hoch berechneten Rechnungsbetrag und dem nach der Abrechnungsprüfung durch den MD geminderten… …des MD-Gutachtens gegenüber dem Krankenhaus sein soll. Eine verhaltenssteuernde Wirkung gegenüber dem Krankenhaus lässt sich damit allenfalls für in der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Ber

  …Krankenhausleistungen (IST-Leistungen) zugrunde zu legen. 3. Eine mögliche Verringerung der vom Krankenhaus im abgelaufenen Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten… …unterschiedlichen Lastenverteilung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern dürfe durch die Einbringung späterer MDK-Prüfungsergebnisse in die IST-Werte zum… …MDK-Abrechnungsprüfungen betreffen, sondern die davon unabhängigen Prüfungen, ob ein Krankenhaus überhaupt bestimmte strukturelle Voraussetzungen für die Vereinbarung und… …Urteilsabschrift) systematische Unterscheidung des KHEntgG 2016 zwischen der Ermittlung des Erlösbudgets und der Abrechnung der vom Krankenhaus im betreffenden… …Grundkonzeption von der Aufstellung des Erlösbudgets zu trennen. Das Krankenhaus erhält das vereinbarte oder – falls eine Vereinbarung hierüber ganz oder teilweise… …, juris Rn. 20). Für Streitigkeiten zwischen dem Krankenhaus und dem Kostenträger über die Leistungsabrechnung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten… …KHEntgG 2016). Erlöst das Krankenhaus in einem Kalenderjahr weniger als vereinbart, erhält es von den Kostenträgern grundsätzlich zusätzlich zu den… …2016). Von Mehrerlösen muss das Krankenhaus grundsätzlich 65 v. H. an die Kostenträger abführen (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG 2016). Der Erlösausgleich… …Vertragsparteien zu verteilen und die Vertragsparteien zudem dazu anzuhalten, ein realistisches Erlösbudget zu vereinbaren, sowie das Krankenhaus zu veranlassen, das… …, juris Rn. 24). Wegen der drohenden, für das Krankenhaus ungünstigen Ausgleichsverpflichtung bei einem tatsächlichen Mehrerlös wird jenes in der Regel…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2023

  Mindestmerkmale für die Kodierung des OPS 8- 98b; höchstens halbstündige Transportentfernung

  …Stroke Unit, eine auf die Behandlung von Schlaganfällen spezialisierte Einheit. Da das Krankenhaus der Beklagten keine Abteilung unterhält, die… …km) sowie im Bereich der Neuroradiologie mit dem U.klinikum U1 gGmbH (RKU) (schnellste Route ca. 48 km). Die Rettungswache des D B eV ist am Krankenhaus… …der Beklagten stationiert. Sowohl das Krankenhaus der Beklagten als auch das in K1 verfügt über genehmigte und dokumentierte Landeplätze für… …Betrag in Höhe von 868,33 € zu viel abgerechnet und erhalten. [5] Das beklagte Krankenhaus ist der Klage entgegengetreten. Der 1. Senat des BSG habe mit… …Versicherten im Transportmittel selbst befänden. Diese Zeitspanne werde im Krankenhaus der Beklagten unzweideutig erfüllt. [10] Die Klägerin hat unter Vorlage… …Beklagte halte an ihrem Standort weder eine Gefäßchirurgie noch eine Neurochirurgie vor. Dementsprechend sei sie gezwungen, mit einem anderen Krankenhaus zu… …zwischen B und U1. Im Übrigen seien Rettungswagen direkt am Klinikum stationiert. Sowohl das Krankenhaus der Beklagten als auch das in K1 sowie U1 verfügten… …einen Erstattungsanspruch gegen ein Krankenhaus wegen angeblich überhöhter Vergütung. [12] Die Klägerin hat daran festgehalten, dass die Beklagte über… …wegfalle und bzw. solche nicht bei Querverkehr entstünden. Solche Verkehrssituationen gebe es auf der Verbindungsstrecke zwischen dem Krankenhaus der… …dato nur eine Verlegung nach K1 durchgeführt worden sei. Er hat die Daten des Einsatzes von Rettungswagen zu Fahrten zwischen dem Krankenhaus der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Vergütung einer vollstationären Behandlung bei einer vierstündigen Aufenthaltsdauer zur Beseitigung einer Beckenendlage des Ungeborenen

  …krankenversicherte P. (im Folgenden: Versicherte) wurde am 8. 6. 2014 um 10:47 Uhr zum Versuch einer äußeren Wendung bei Beckenendlage des Fötus in das Krankenhaus der… …Krankenhäusern der Versorgungsstufe der Klägerin sei grundsätzlich über 24 Stunden ein Sectio-OP-Saal sowie grundsätzlich bei ambulanten Eingriffen im Krankenhaus… …Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V… …erforderlich sei. Vorliegend habe eine vollstationäre und erforderliche Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus stattgefunden. Gemäß § 39 Abs. 1… …Teil des Tages beschränken. Das BSG habe insoweit zur Abgrenzung ambulant und stationär erbrachter Operationen in SGB V KRS 05.23 151 einem Krankenhaus… …Stunden eine vollstationäre Behandlung nicht von vornherein aus. Eine 24-stündige Mindestaufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus oder ein Aufenthalt… …wie hier – um die Abgrenzung einer nicht-operativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus, etwa bei einer… …spezifischen Leistungen, die nur im Krankenhaus erbracht werden könnten, für die Versicherte und nur für diese vorgehalten würden. Der nach außen hin aus Sicht…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Festsetzung der Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB); Befugnisse der Schiedsstellen

  …betreffend den Vereinbarungszeitraum 2017. [2] Die Klägerin betreibt die X. Klinik, die als Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen… …chefarztgeführte Subdisziplin implementiert. Das Krankenhaus verfügt über eine onkologische Ambulanz. [3] Im Januar 2017 stimmten die Klägerin und die Beigeladenen… …krankenhausindividuellen Zusatzentgelte, Ausdrucke des Datenportals des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus [InEK] zu den jeweiligen NUB- Anfragen zusammen mit… …streitigen NUB-Leistungen seien größtenteils auch nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin umfasst. Das Krankenhaus der Klägerin sei kein… …Entgeltverhandlungen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG generell keine nachprüfbaren Informationen darüber vor, ob ein Krankenhaus überhaupt oder gegebenenfalls in welchem Umfang… …übersandten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei dem Krankenhaus der Klägerin nicht gegeben seien. Diesen ausführlichen… …der Klägerin gegeben sei, könne es nur darum gehen, ob die Schiedsstelle prüfen dürfe (und dies auch könne), ob das Krankenhaus, besonders das ärztliche… …Klägerin bezüglich der onkologischen NUB-Leistungen darauf, dass das Krankenhaus aufgrund eines bestandskräftigen Feststellungsbescheids über einen… …Krankenhaus bis spätestens zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach § 9 eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten… …berücksichtigen. 5 Liegt bei fristgerecht erfolgter Anfrage nach Satz 3 bis zur Budgetvereinbarung für das Krankenhaus eine Information nicht vor, kann die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Aufwandspauschale für MDK-Prüfung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Rechnung für den stationären Aufenthalt mit der Hauptdiagnose M48.02, welche bei der Beklagten am 23. bzw. 26. Januar… …SGB V in der bis 31. Dezember 2019 geltenden Fassung vom 23. Dezember 2016 (aF). Danach habe die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in… …MDK i. S. d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 2… …. Aufgrund der Durchführung einer Abrechnungsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c Satz 1 SGB V aF sei dem Krankenhaus durch die erneute… …MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert habe. Weiterhin habe der Gesetzgeber ausdrücklich noch einmal darauf… …hingewiesen, dass eine derartige Prüfung dann durch eine Pauschale zu entschädigen sei, wenn dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand entstehe und es nicht zu… …Zeitpunkt, in welchem der Prüfauftrag der Krankenkasse dem Krankenhaus zugeht; dies geschieht regelhaft in Gestalt der Prüfanzeige (BSG, Urteil vom 16. Juli… …Satz 3 SGB V a. F.: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine… …Krankenhaus erfordert. Satz 4 wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2016 neu eingefügt. [18] Der Anspruch auf Entrichtung einer Aufwandspauschale ist im Fall der… …Krankenhaus obliegenden Informationspflicht. [22] Nach alledem kann die Klägerin die Zahlung einer Aufwandspauschale beanspruchen, denn es liegt kein Fall einer…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2023

  Erstattung von Umsatzsteueranteilen von Zytostatikavergütungen

  …Trägerin eines zur Versorgung Versicherter zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). Die klinikeigene Krankenhausapotheke stellte aus… …Krankenhausapotheke an Versicherte gemäß § 14 Abs. 4 Apothekengesetz“ (im Folgenden: Vereinbarung 2004). Dieser Vereinbarung ist das Krankenhaus „beigetreten“. Nach § 2… …Rechtswirkung für die an dem Vertrag beteiligten KKn und die beigetretenen Krankenhausträger. Dieser Vereinbarung ist das Krankenhaus ebenfalls „beigetreten“. § 6… …Versicherten abgegebenen Zytostatika in den Jahren 2010 bis 2016 an ein Rechenzentrum, dem das Krankenhaus seine Forderung zum Einzug abgetreten hatte. Die… …Rechnungen wiesen jeweils einen Endbetrag aus. Darin war die Umsatzsteuer (USt) enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen. Das Krankenhaus behandelte seine… …sei, wenn Krankenhausapotheken sie zur ambulanten Behandlung von Patienten im Krankenhaus abgeben. Das Bundesfinanzministerium entschied mit Erlass vom… …die USt-Bescheide auf. [6] Nach der Entscheidung des BFH hat die KK im Jahr 2014 Klage auf Rückzahlung der von ihr an das Krankenhaus im Jahr 2010… …278,27 Euro erweitert. Das SG hat das Krankenhaus verurteilt, an die KK 18 855,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen und die Klage im Übrigen abgewiesen. Das… …Krankenhaus habe nur die auf den Arbeitspreis unter Geltung der Vereinbarung 2010 gezahlte USt zu erstatten (Urteil vom 5. 12. 2019). Das LSG hat die Berufung… …rückwirkenden Änderung der Rechtsauffassung der Finanzverwaltung zur USt-Pflicht sei das Krankenhaus zur Rückzahlung des Differenzbetrages verpflichtet, der sich…

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