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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Materielle Präklusion von dem MDK nicht rechtzeitig zugegangenen Unterlagen

  …Krankenhaus das Beweisrisiko, (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 22. 06. 2022 –B1KR17/21 R – (Vorinstanzen: LSG NRW, Urt. v. 03. 12. 2020 – L 16 KR 505/17 –… …Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) stationär vom 6. 10. 2015 bis zum 13. 11. 2015 sowie vom 16. 11… …Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK forderte das Krankenhaus daraufhin auf, sämtliche Behandlungsunterlagen zu übersenden, die geeignet seien, die Fragestellung der… …und zutreffend abgerechnet worden sei. Dies sei zwischen den Beteiligten inzwischen auch unstreitig. Dem Krankenhaus sei zwar nicht der Nachweis… …17c Abs. 2 KHG und § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014. Das Krankenhaus sei mit der Begründung des Vergütungsanspruchs durch die nicht fristgerecht… …Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch zusteht, oder ob die KK… …bis 4 PrüfvV 2014 enthält zwar – wie dies auch das LSG zu Recht angenommen hat – keine materielle Ausschlussfrist. Die vom Krankenhaus zu vertretende… …Versäumung der Frist hat aber zur Folge, dass die vom MDK angeforderten, ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die das Krankenhaus aus von ihm zu… …angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung… …anwendbar, als es um eine Auffälligkeitsprüfung geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2014 sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Vorbeugende Konkurrentenklage gegen Mindestmengenprognose

  …. Die Gefahr, dass aufgrund eines möglicherweise bestehenden Überangebotes ein Krankenhaus die maßgebliche Mindestmenge für eine planbare Leistung nicht… …erreichen wird, befugt einen Krankenhausträger nicht, die Prüfung und Widerlegung der Prognose für ein konkurrierendes Krankenhaus zur Erreichung der… …Sowohl im Krankenhaus der Antragstellerin als auch in denen der Beigeladenen zu 1)–3) werden „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus bei Erwachsenen“… …betroffenen Sachbereichs zu berücksichtigen. Der Fall, dass ein Krankenhaus, welches die Mindestmenge erreicht habe, sich gegen Konkurrenz von Krankenhäusern… …Krankenhaus zentral durchzuführen. Sie erbringe beste Leistungen und habe aufgrund der vielen jährlichen Behandlungsfälle ein Qualitätsniveau erreicht, das… …zumutbar. Sie habe in ihrem Krankenhaus auch entsprechende Eingriffe bei Patienten aus ganz Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt. [20] Die begehrte… …hervorgerufene Qualität der Behandlung, würde nicht erreicht. Jeder Eingriff, der ab 01. 01. 2023 von einem Krankenhaus in Mecklenburg-Vorpommern erbracht werde… …das Krankenhaus SGB V KRS 04.23 119 der Antragstellerin die Eingriffe für alle potentiellen Patienten alleine erbringen könnte. Es komme nicht… …, wann ein operierender Arzt – und damit ein Krankenhaus als Arbeitgeber – die notwendige Sicherheit besitze, die hoch komplizierten und teilweise… …, denn das Krankenhaus könne arbeiten. Jedes der drei weiteren Krankenhäuser habe in seiner abgegebenen Prognose weitere Umstände vorgetragen, die in jeder…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Berücksichtigung von Abrechnungskorrekturen als Folge von MDK-Prüfungen im retrospektiv festgesetzten Erlösbudget

  …Krankenhausleistungen (IST-Leistungen) zugrunde zu legen. 3. Eine mögliche Verringerung der vom Krankenhaus im abgelaufenen Vereinbarungszeitraum tatsächlich erbrachten… …unterschiedlichen Lastenverteilung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern dürfe durch die Einbringung späterer MDK-Prüfungsergebnisse in die IST-Werte zum… …MDK-Abrechnungsprüfungen betreffen, sondern die davon unabhängigen Prüfungen, ob ein Krankenhaus überhaupt bestimmte strukturelle Voraussetzungen für die Vereinbarung und… …Urteilsabschrift) systematische Unterscheidung des KHEntgG 2016 zwischen der Ermittlung des Erlösbudgets und der Abrechnung der vom Krankenhaus im betreffenden… …Grundkonzeption von der Aufstellung des Erlösbudgets zu trennen. Das Krankenhaus erhält das vereinbarte oder – falls eine Vereinbarung hierüber ganz oder teilweise… …, juris Rn. 20). Für Streitigkeiten zwischen dem Krankenhaus und dem Kostenträger über die Leistungsabrechnung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten… …KHEntgG 2016). Erlöst das Krankenhaus in einem Kalenderjahr weniger als vereinbart, erhält es von den Kostenträgern grundsätzlich zusätzlich zu den… …2016). Von Mehrerlösen muss das Krankenhaus grundsätzlich 65 v. H. an die Kostenträger abführen (vgl. § 4 Abs. 3 Satz 4 KHEntgG 2016). Der Erlösausgleich… …Vertragsparteien zu verteilen und die Vertragsparteien zudem dazu anzuhalten, ein realistisches Erlösbudget zu vereinbaren, sowie das Krankenhaus zu veranlassen, das… …, juris Rn. 24). Wegen der drohenden, für das Krankenhaus ungünstigen Ausgleichsverpflichtung bei einem tatsächlichen Mehrerlös wird jenes in der Regel…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2023

  Vergütung der Krankenhausbehandlung im Rahmen einer klinischen Studie

  …klinische Studie einbezogen wurde. Weder auf § 8 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG noch auf § 137c Abs. 2 Satz 2 SGB V kann das Krankenhaus einen Vergütungsanspruch… …2011 in vier stationären Aufenthalten im zugelassenen Krankenhaus der Klägerin im palliativen Arm der Studie „Sorafenib in Kombination mit lokaler… …Qualitätsgebots gehabt. SIRT habe im Jahr 2011 nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprochen. Das Krankenhaus habe deshalb keinen… …(Urteil vom 22. 4. 2021). [4] Mit seiner Revision rügt das Krankenhaus eine Verletzung von § 8 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Maßgeblich sei allein, dass der… …Prüfung unstreitiger Forderungen vgl. BSG vom 26. 5. 2020 – B 1 KR 26/18 R – juris Rn. 11 mwN). Das Krankenhaus hat aufgrund der von der KK erklärten… …Alternativverhaltens des Krankenhauses (dazu c). [10] a) Rechtsgrundlage des von dem klagenden Krankenhaus geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3… …Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags durchgeführt wird, iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich… …Krankenhaus einen Vergütungsanspruch stützen. [14] aa) § 8 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG bestimmt als preisrechtliche Regelung nur die Höhe der Vergütung. Die… …waren mit der Rechtsfolge, dass im entschiedenen Fall die Vergütung in Höhe von 459 tagesgleichen Pflegesätzen vom Krankenhaus zu erstatten war. Dem ist… …Arzneimittelstudie ambulant erfolgen könnte.“ Diese Begründung betrifft aber die gesamte Vorschrift zur Vergütung von im Krankenhaus durchgeführten Studien, nicht nur…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2023

  Ausstellung einer vorläufigen Bescheinigung über die Einhaltung von Strukturmerkmalen (§ 275d Abs. 2 SGB V) im Wege eines gerichtlichen Eilverfahrens

  …gerichtlichen Eilverfahrens § 275d Abs. 2 und 4, § 283 Abs. 2 Satz 1 SGB V § 8 Abs. 4 Satz 3 KHEntgG OPS-Kode 8-98f § 86b Abs. 2 Satz 2 VwGO 1. Das Krankenhaus… …von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V [StrOPS-RL]) vorgegebene Strukturmerkmale für das Krankenhaus E. nicht eingehalten würden. So sehe… …Leistungen nicht mindestens vorläufig sichergestellt sei. Überdies bestehe die Gefahr, dass Personal abwandere, weil es in ihrem Krankenhaus seine eigentliche… …[Basisprozedur]) für die Station 1b am Standort Krankenhaus Düren gGmbH auszustellen, [9] sowie, [10] die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu… …OPS-Codes 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur]) für die Station 2c am Standort Krankenhaus E. gGmbH auszustellen. [11] Die… …Wirkung einer Klage gegen ein negatives Prüfergebnis das Krankenhaus entsprechende Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen darf (so aber die Auffassung… …soll das Krankenhaus nur davor schützen, eine Leistung allein deshalb nicht mehr abrechnen zu können, weil die Strukturprüfung nicht fristgerecht… …eine vom Krankenhaus nicht zu vertretene Verzögerung zur weiterbestehenden Berechtigung einer Vereinbarung und Abrechnung von Leistungen führt, ergibt…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2023

  Kein Verlegungsabschlag bei gesunden Neugeborenen

  …stattgefunden hat. 2. Es kommt nicht darauf an, ob im Zeitpunkt der Entlassung und/oder der nachfolgenden Aufnahme in das andere Krankenhaus eine stationäre… …versicherten Säugling vom 19. bis 20. 9. 2015 vollstationär. Der Versicherte war zuvor am 17. 9. 2015 im Krankenhaus N geboren worden und wurde am Tag der… …dieses Krankenhaus aufgenommen, wo sich seine Mutter nach wie vor in stationärer Behandlung befand. Das Universitätsklinikum rechnete für die Behandlung… …einem Krankenhaus entlassen und in einem anderen Krankenhaus aufgenommen wird. Auf die stationäre Behandlungsbedürftigkeit komme es insoweit nicht an. [5]… …Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSG… …Universitätsklinikums war nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen. [20] Nach § 1 Abs. 1 Satz 2 FPV 2015 rechnet im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus… …jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 FPV 2015 um die dort geregelten Abschläge gemindert (§ 1 Abs. 1 Satz 3… …Halbsatz 1 FPV 2015). § 3 FPV 2015 sieht grundsätzlich Abschläge sowohl für das verlegende (Abs. 1) als auch für das aufnehmende Krankenhaus (Abs. 2) vor… …entgegen der Ansicht des LSG – nicht darauf an, ob im Zeitpunkt der Entlassung und/oder der nachfolgenden Aufnahme in das andere Krankenhaus tatsächlich eine… …einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde (vgl. BSG vom 27.10.2020–B1KR12/20 R – SozR 4-5562 § 9 Nr. 18 Rn. 15 ff; BSG…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Aufrechnungsverbot und Ausschlussfrist für Erstattungsansprüche der Krankenkassen

  …. 1, § 275 Abs. 1c SGB V § 17c Abs. 2 KHG PrüfvV 2014 1. Bei der Überprüfung eines vom Krankenhaus angesetzten OPS- Kodes durch den Medizinischen Dienst… …Klägerin betreibt ein zur stationären Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. In diesem behandelte… …Komplexbehandlung sei in der vom Krankenhaus angegebenen Höhe nicht nachvollziehbar. Nicht die in der Abrechnung berücksichtigte Prozedur 8-98f.21 sondern die… …und, falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenen unzutreffenden Angaben beruht, können überzahlte Beträge verrechnet werden.“ [35] Nach… …der Abrechnung auf „vom Krankenhaus zu vertretenen unzutreffenden Angaben“ beruhen würde. Eine „sachlich falsche Abrechnung“ kann in der Regel nicht als… …auf vom Krankenhaus zu vertretenen unzutreffenden Angaben beruhend angesehen werden (LSG NRW, Urteil vom 27. 03. 2003, L 5 KR 141/01; Rn. 21 juris)… …. Zwischen den beiden Konstellationen einer „sachlich falschen Abrechnung“ sowie einer „Abrechnung, die auf unzutreffenden Angaben beruht, die vom Krankenhaus… …zurückgenommen werden kann, wenn sie (ebenfalls) auf vom Krankenhaus zu vertretenen“ unzutreffenden Angaben“ beruht. Diese Angaben sind in § 6 Abs. 6, Abs. 2, Abs… …. 3 Landesvertrag NRW näher konkretisiert. Hiernach ist bei teil- oder vollstationärer Aufnahme eines Patienten vom Krankenhaus möglichst innerhalb von…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Fallzusammenführung nach dem seit dem 1. Januar 2019 bestehenden Rechtszustand

  …Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG abschließend dem Gesetzgeber und den Vertragsparteien… …stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Das klagende Krankenhaus behandelte vom 9. bis 18. 10. 2019 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK)… …Operationstermin wurde der 24. 10. 2019 vorgesehen. Der Versicherte wurde am 23. 10. 2019 erneut im Krankenhaus aufgenommen und am 24. 10. 2019 operiert. Dabei wurde… …. bis 18. 10. 2019 berechnete das Krankenhaus 1909,27 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) G60B (Bösartige Neubildung… …vom 23.10. bis 5. 11. 2019 berechnete das Krankenhaus 8489,36 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale DRG G18C (Bestimmte Eingriffe an Dünn- und… …Prüfung. Dieser bestätigte die vom Krankenhaus angesetzte Fallpauschale, führte jedoch aus, es handele sich um die Fortsetzung der im Rahmen des ersten… …gegenüber dem Krankenhaus geltend, es liege eine typische Beurlaubung vor und die Fälle seien zusammenzuführen. [4] Nach Klageerhebung hat die KK am 31. 3… …. 2021 an das Krankenhaus 6480,09 Euro gezahlt und im Übrigen weiterhin geltend gemacht, die beiden Fälle seien zusammenzuführen und nach Maßgabe der DRG… …der KK hat das LSG zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe beide Behandlungsfälle korrekt abgerechnet. Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung hätten… …nicht geltend machen, das Krankenhaus habe den Versicherten unwirtschaftlich behandelt und daher nur Anspruch auf diejenige Vergütung, die bei fiktivem…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2023

  Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten bei Rückausnahme von der Fallzusammenführung

  …Behandlung binnen zehn Tagen in Betracht kommt, muss das Krankenhaus den Versicherten entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot entweder in der stationären… …Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden: Krankenhaus) zunächst vom 5.–11. 5. 2011 stationär wegen der Abklärung von Blutabgängen zur… …Radiochemotherapie erneut stationär aufgenommen und am 31. 5. 2011 aus der stationären Behandlung entlassen. Das Krankenhaus berechnete zwei Fallpauschalen; für den… …Wirtschaftlichkeitsgebots sei ausgeschlossen. Dies werde auch durch § 8 Abs. 5 Satz 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) klargestellt. Zudem hätte das Krankenhaus die… …ihre Berufung gegen das stattgebende Urteil des SG zurückgewiesen. Die vom klagenden Krankenhaus erhobene echte Leistungsklage auf weitere Vergütung ist… …. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf die hier letztlich streitige, von der KK gezahlte Fallpauschale (DRG G60B, 1219,98 Euro) für die vom 5.–11. 5… …. 2011 für die Versicherte erbrachten Leistungen. Dem Krankenhaus steht der Vergütungsanspruch lediglich in Höhe der von der KK bereits beglichenen 7412,46… …Euro nach DRG G18B zu. Das Krankenhaus durfte in dieser Höhe nach den Grundsätzen des wirtschaftlichen Alternativverhaltens lediglich einen… …. Rechtsgrundlage des vom Krankenhaus wegen der stationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. §… …Leistung durch Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2023

  Unzulässige Abgabe von Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke

  …unterwegs unterfällt nicht dem Anwendungsbereich des § 14 Abs. 7 Satz 2 ApoG. Als Notfallreserve kommt das Arzneimittel nicht „unmittelbar“ im Krankenhaus zur… …. Gemäß § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 AM-Vereinbarung („Gegenstand des Vertrages und Geltungsbereich Krankenhaus“) gilt: „Gem. § 14 Abs. 7 ApoG (Apothekengesetz)… …Krankenhausärzte abgeben. Patienten, die nach einer stationären oder ambulanten Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen werden, darf die Krankenhausapotheke gemäß §… …Stuttgart (SG) Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, das Krankenhaus sei zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und insbesondere wirtschaftlichen… …, beim spezialisieren Pflegedienst oder im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Krankenhaus sei gleich. Entscheidend sei nur, dass die ausreichende… …Abgabe zur unmittelbaren Anwendung bei Patienten im Krankenhaus zulässig. Dies sei vorliegend nicht der Fall, weil das Arzneimittel im vorausgegangenen… …§§ 40 ff. AMG, im Rahmen derer das geprüfte Arzneimittel gemäß § 47 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. g AMG vom pharmazeutischen Hersteller an das Krankenhaus… …Versorgung der Versicherten im Rahmen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus. Mit der Regelung sollte lediglich Rechtsklarheit über die Verpflichtung von… …der ambulanten Behandlung im Krankenhaus, wenn das Krankenhaus hierzu ermächtigt (§ 116a SGB V) oder berechtigt (§§ 116b und 140a Abs. 3 Satz 2 SGB V)… …. 4 Satz 3 ApoG die Abgabebefugnis der Krankenhausapotheken in Bezug auf die im Krankenhaus ambulant behandelten Patienten, allerdings nur hinsichtlich…

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